申请人信息

公民

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法人/其它组织

名   称

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法人代表

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所需信息情况

信息内容描述

信息用途

所需信息的指定提供方式（可选）
□ 纸面    □ 电子邮箱
□ 光盘    □ 磁盘

获取信息的方式（可选）
□ 邮寄      □ 快递
□ 电子邮件  □ 传真
□ 自行领取

申请人签章：
年   月    日

经审查，本机关受理你（单位）的申请，并将以如下形式答复：
□当场予以答复；
□于    年    月   日前以你（单位）选定的方式作出答复。

（公章）
年    月    日